请求事项：

事实和理由：（包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况）：

此 致

市 劳动人事争议仲裁委员会

申 请 人： (签名或盖章)

年 月 日

附：1、副本 份;

2、物证 件;

3、书证 件;。

注：1、申请书应用钢笔、毛笔书写或印刷。

2、请求事项应简明扼要地写明具体要求。

3、事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸张续加中页。

4、申请书副本份数，应按被申请人人数提交。